Nas maternidades, a dor também tem cor

“Já vamos voltar com seu remedinho” foi a promessa que Michele Monteiro ouviu ao pedir anestesia a uma médica de plantão no final da tarde. Já passava das 22 horas do dia 24 de janeiro quando enfermeiras finalmente chegaram para ministrar um medicamento supostamente para amenizar as dores intensas que ela sentia. Grávida do seu quinto filho aos 42 anos, Michele estava em trabalho de parto há pelo menos 12 horas, em jejum, no Hospital Municipal Dr. Moysés Deutsch, na estrada do M’Boi Mirim, zona sul da cidade de São Paulo.

“A única coisa que eu consegui enxergar era que a dosagem era de 100 miligramas”, lembra. No prontuário de Michele, está registrada a prescrição via vaginal de duas doses de misoprostol, protocolo do medicamento quando usado para a indução do trabalho de parto. Mas ela relata que, em vez da anestesia que pediu à equipe médica, também foi ministrada a ocitocina sintética, substância comumente usada para aumentar as contrações. A recomendação da Organização Mundial da Saúde (OMS) é que o hormônio seja utilizado, na realidade, no pós-parto para reduzir o sangramento excessivo em mulheres com risco de hemorragia — o órgão considera que a administração sem controle e a qualquer momento antes do parto é uma conduta prejudicial e ineficaz. “Depois que aquilo entrou na minha veia, eu me senti esquartejada. Eu nunca senti uma coisa tão horrível na minha vida. Era uma dor como se eu estivesse levando várias pancadas no abdômen. Meu filho se encolhia de uma forma… Era uma contração horrível. E eu só pensava que iria morrer, ou ele iria morrer. Um dos dois”, lembra.

Michele e Leonardo Brito, seu companheiro, receberam a reportagem da Agência Pública no início de uma tarde de fevereiro, no meio da rotina de pais de um recém-nascido. Pesando 4,5 quilos e 54 centímetros ao nascer, o calmo Leozinho, chamado no diminutivo para diferenciar do nome do pai, não aparenta ter tão poucos dias de vida. “Nem acredito que tive ele”, diz a mãe ao amamentar o bebê, enquanto se recupera da cirurgia e das violências vividas no processo. “Eu ainda tenho algum abalo e tem coisas que também não quero ficar lembrando porque machuca muito”, desabafa. “Eu me sentia desamparada.”

Diagnosticada com sopro e pressão alta, o que caracterizava sua gravidez como de alto risco, Michele tentou internação em ao menos quatro hospitais da região. Entre o Hospital Beneficência, onde já havia tido seus outros quatro filhos, e o Hospital do M’Boi Mirim, decidiu pelo último por ter a autorização da companhia do marido durante o parto — obrigatoriedade já estabelecida pela Lei do Acompanhante , de 2005. Assim que pisou no hospital às 10h05 da manhã, a gestante informou que não queria o parto normal por conta da dificuldade em outras gravidezes.

A autorização para a cesárea veio às 00h20. A todo momento, enquanto implorava pela cesárea e pela anestesia, Michele insistia que ela já havia ultrapassado o limite do seu corpo. Como resposta, ouvia frequentemente: “Mas como? Você teve quatro filhos, dois normais, dois fórceps. Por que você não tenta mais um? Você é forte, vai conseguir”.

A cor da dor

“Mulheres pretas têm quadris mais largos e, por isso, são parideiras por excelência”, “negras são fortes e mais resistentes à dor”. Percepções falsas como essas, sem base científica, foram ouvidas em salas de maternidades brasileiras e chamaram atenção da pesquisadora Maria do Carmo Leal, da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz).

Doutora em saúde pública, ela decidiu pesquisar se esse senso comum resultava em um pior atendimento às mulheres negras, como Michele, durante a gestação e o parto. Em 2017, Maria do Carmo e uma equipe de pesquisadores da Fiocruz — Silvana Granado Nogueira da Gama, Ana Paula Esteves Pereira, Vanessa Eufrauzino Pacheco, Cleber Nascimento do Carmo e Ricardo Ventura Santos — analisaram o recorte de raça e cor dos dados de uma ampla pesquisa nacional sobre partos e nascimentos, a “Nascer no Brasil” , realizada com prontuários médicos de 23.894 mulheres coletados entre 2011 e 2012.

Fruto dessa análise, o artigo “A cor da dor: iniquidades raciais na atenção pré-natal e ao parto no Brasil” examinou, também, a aplicação da anestesia local para a realização da episiotomia — corte feito na região do períneo para ampliar a passagem do bebê em partos vaginais. Os resultados mostraram que, apesar de sofrerem menos episiotomias em comparação às brancas, mulheres negras tinham chances menores de receber anestesia durante o procedimento. “O que a gente encontrou foi que, durante a episiotomia, que por sinal não é mais uma prática que se recomende que seja feita, a chance de a mulher negra não receber anestesia é 50% maior. Isso [o corte] é algo que realmente dói bastante”, pontua a pesquisadora.

Desse grupo de mulheres que receberam o corte no períneo, em 10,7% das mulheres pretas não foi aplicada a anestesia local para a realização do procedimento, enquanto no grupo das mulheres brancas a taxa de não recebimento de anestesia foi de 8%.

A pesquisadora afirma, no entanto, que o número de casos de episiotomias tem caído no Brasil. A diminuição, para Maria do Carmo, é algo a comemorar porque mostra o resultado de políticas públicas como a Rede Cegonha, estratégia lançada pelo governo federal em 2011 que estruturou nacionalmente ações para qualificar o atendimento de mulheres desde o planejamento reprodutivo ao pós-parto. Mas o panorama de episiotomias no país carece de dados. O Ministério da Saúde informou à Pública que não há registros específicos sobre o procedimento por ele ser considerado “secundário ao parto”.

Com relação à anestesia peridural, aplicada para o controle da dor em partos vaginais, a pesquisadora explica que ainda é muito baixa no sistema público no Brasil: “Não chega a 10% das mulheres”.

O estudo da Fiocruz escancarou também outras disparidades raciais no atendimento de mulheres grávidas. Segundo a pesquisa, mulheres negras possuem maior risco de ter um pré-natal inadequado, realizando menos consultas do que o indicado pelo Ministério da Saúde; têm maior peregrinação entre maternidades, buscando mais de um hospital no momento de internação para o parto; e frequentemente estão sozinhas, com ausência de acompanhante durante o parto.

Para a pesquisadora, essas disparidades durante o pré-natal e o parto expressam o racismo estrutural. “Isso é uma questão de racismo, achar que [mulheres negras] são um ser humano diferente, que não sentem dor”, reflete Maria do Carmo. “Não é um problema só do setor de saúde. O racismo é uma questão muito forte na sociedade brasileira, há um maltrato generalizado a essas populações, principalmente de cor negra e indígenas. Mas os profissionais da saúde poderiam fazer coisas para melhorar a abordagem [durante o atendimento]”, conclui.

Racismo na saúde

Em dezembro de 2017, o programa Roda Viva, da TV Cultura, dedicou uma edição especial para discutir questões raciais no Brasil. O episódio trouxe quatro especialistas à bancada do programa de entrevistas, entre eles a atriz e escritora Elisa Lucinda. Durante o debate, ela argumentou que negras e negros pobres recebiam menos anestesia em hospitais públicos: “Quando eu soube disso, parecia que era ficção. Isso é muito grave”, disse Lucinda. “Chegamos a um nível altíssimo de metástase do racismo porque houve quem trouxesse a obra da escravidão até aqui, há quem a reproduza”, completou.

Quatro dias após o programa ir ao ar, a Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA) publicou em seu site uma nota de esclarecimento para se posicionar sobre a declaração veiculada em rede nacional. A entidade, que representa médicos anestesiologistas de todo o Brasil, relacionou o problema da menor taxa de aplicação de anestesia em episiotomias feitas em mulheres pretas, encontrada no estudo dos especialistas da Fiocruz, ao quadro de vulnerabilidade e iniquidade econômica em relação à população negra no país. “Quando se analisa a diversidade racial no Brasil, levando em consideração a pobreza e outras formas de desigualdade social, a população negra vai receber proporcionalmente uma assistência médica mais limitada em todos os seus níveis, desde a dificuldade em conseguir uma consulta com especialista até a realização de uma cirurgia e anestesia. Isso não significa, de maneira alguma, que a medicina e os seus médicos são racistas e preconceituosos, e sim que vivemos em uma sociedade em que a desigualdade social compromete o atendimento médico adequado a toda a população”, afirmou a instituição no texto.

Maria do Carmo concorda que o problema tem, em sua raiz, uma sociedade desigual com homens e mulheres negras. De fato, dados de 2018 do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) mostram que a pobreza no Brasil também tem cor: entre os 10% mais pobres do país, 75,2% são negros. Mas a professora não exime a contribuição direta dos profissionais de saúde para o cenário de mau atendimento — já que mesmo mulheres negras com acesso ao sistema privado de saúde sofrem com discriminação e racismo.

Esse é o caso da jornalista B. S., que contou sua história em condição de anonimato. “É uma experiência muito difícil de falar, sabe? Eu não consigo falar ainda abertamente sobre isso”, disse por áudio em uma troca de mensagem no WhatsApp, uma semana antes de encontrar a reportagem da Pública para dar o seu relato.

Mãe de primeira viagem, na época com 27 anos, ela procurou se munir com toda a informação possível sobre humanização e o processo fisiológico do parto. Para passar pelo período de gestação com mais conforto, por exemplo, passou a frequentar aulas de ioga para gestantes duas vezes por semana — do grupo de dez mulheres, ela era a única negra da turma. Entre suas pesquisas, B. S. escolheu o Hospital São Lucas, em Santos, cidade do litoral norte de São Paulo, para dar à luz a sua primeira filha. A instituição faz parte do projeto Parto Adequado, realizado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em parceria com Hospital Israelita Albert Einstein e o Institute for Healthcare Improvement (IHI).

Mas toda a informação prévia e o preparo de B. S. não evitaram as violências que a jornalista sofreu durante o parto. “Minha obstetra coordenava esse processo de transformação desse hospital particular, que era onde eu tinha nascido, e atendia meu plano. Quando eu falei com ela, eu disse que queria sem anestesia porque o que era importante era minha filha. Mas, na hora do parto, eu não dei conta e implorava por anestesia”, conta.

A resposta da equipe médica ao pedido foi negativa. As enfermeiras, relata ela, faziam piadas e soltavam comentários como “ser mãe é assim mesmo, ser mãe dói”. “Algumas cenas hoje doem como uma pancada no peito. Lembro que alguém, hoje não sei quem, me fechou no box [do banheiro] e disse: ‘Fica aí até você dilatar’. A sensação é que eu estava presa”, conta a jornalista. “Eu pedia anestesia e não me explicavam o porquê não me davam. Eu fui para o hospital às 23 horas e, às 2 horas da manhã, eu estava com dilatação total e gritava de dor.”

O parto de B. S. foi feito com episiotomia, com aplicação de anestesia local. Ela só teve a percepção de que sofreu uma violência após algumas semanas, ao encontrar as colegas do grupo de ioga pré-natal e que tiveram filhos com a mesma obstetra. “Elas me falaram que, quando elas estavam muito cansadas, a mesma equipe médica perguntou se elas queriam anestesia. Até então, eu pensava que era um processo horrível mesmo. Só que aí veio essa informação e eu senti uma coisa quebrar em mim. Ficou uma dor latente”, diz.

Na visão da jornalista, além de questões técnicas, há um despreparo das médicas com relação a temas como racismo e saúde mental. “Parece sutil, mas tem tudo a ver. Você não consegue ter um parto humanizado se você não tiver uma relação interpessoal adequada com as pessoas. Se o discurso continua violento e você fizer procedimentos que pareçam humanizados, não adianta nada.”

Como forma de reconhecer desigualdades raciais no âmbito da saúde, como altas taxas de mortalidade materna e infantil e prevalência de doenças crônicas entre a população negra, o governo federal criou, em 2006, a Política Nacional de Saúde Integral da População Negra (PNSIPN) . A estratégia, resultado direto da pressão de ativistas do movimento negro, previa ações como a produção de dados racializados e inclusão do tema “racismo e saúde da população negra” na formação técnica dos trabalhadores do SUS, com o objetivo de orientar e capacitar profissionais da saúde. A portaria que instituiu o programa foi publicada em 2009. Mas, após uma década, o projeto andou pouco. Segundo levantamento do jornal O Globo, realizado em 2019, apenas 57 dos mais de 5 mil municípios tinham projetos para implementar a resolução.

Em nota à Pública, o Ministério da Saúde pontuou que o programa não possui verba específica, cabendo aos estados e municípios a implementação da política. “Atualmente, existem quatro projetos vigentes com o tema PNSIPN, celebrados com universidades para a oferta de capacitações para profissionais de saúde da Atenção Primária em Promoção da Equidade Étnico-racial no SUS”, informou a pasta. O valor total aprovado para esses projetos é de aproximadamente R$ 2,5 milhões.

Despreparo

A médica Mariana Prado, residente em ginecologia e obstetrícia no Hospital Municipal Dr. Fernando Mauro Pires da Rocha, no Campo Limpo, bairro da zona sul da capital paulista, compartilha a visão de que falta preparo aos profissionais, a maioria brancos, com relação ao tema. A profissional diz testemunhar cotidianamente os impactos do preconceito racial no atendimento de mulheres da região.

“Aqui a gente recebe a população pobre da zona sul. [Na obstetrícia], a gente atende muita mulher preta, com certeza a maior incidência”, diz a médica. “Existe um diagnóstico que se chama ‘negligência materna’. Se uma mulher fez menos consultas de pré-natal do que o recomendado, que são seis, ela recebe esse diagnóstico. E a incidência desse diagnóstico em mães negras é muito maior”, relata. “Então, ela é julgada, não importa, por exemplo, se foi porque ela descobriu tardiamente a gravidez.”

A jovem médica também integra o coletivo NegreX, formado por estudantes de medicina e profissionais negros com o objetivo de aprofundar o debate sobre o racismo na área de saúde. Para ela, que se dedica a entender como as relações raciais se manifestam na medicina, a diferença de tratamento de mulheres negras é resultado de um processo histórico e estrutural. “No início da cesárea no Brasil, os testes eram feitos em mulheres pretas escravizadas. É irônico pensar que testamos uma técnica em corpos negros lá atrás e, agora, negamos anestesia a uma mulher dizendo ‘você é resistente e vai dar certo’ porque ela é preta. Isso vem de muito longe na história da obstetrícia”, comenta em referência ao fato de que o cirurgião José Maria Picanço (barão de Goiânia) teria sido o primeiro a fazer uma operação cesariana no Brasil, aplicando a técnica em uma mulher negra escravizada em 1817, no Recife (PE).

Direito a um parto sem dor

No segundo semestre de 2018, a defensora Nálida Coelho, coordenadora do Núcleo de Defesa da Mulher da Defensoria Pública (Nudem), ajuizou uma ação para garantir o direito de uma gestante em receber anestesia. Semanas antes do parto, a mulher havia sido encaminhada a uma maternidade que só oferecia métodos não farmacológicos de alívio da dor, como analgésicos. Como já havia passado por outras gestações com partos extremamente dolorosos, ela protocolou em seu plano de parto a reivindicação de anestesia. Mas o pedido foi negado pela maternidade.

No SUS, o acesso à anestesia e medicamentos para aliviar a dor e sofrimento em qualquer procedimento é garantido pela Portaria nº 1.820 , de 2009, emitida pelo Ministério da Saúde. Em alguns municípios, como São Paulo e Belo Horizonte, existem legislações específicas que regulamentam a analgesia em mulheres em trabalho de parto. Na capital paulista, por exemplo, a anestesia ao parto está prevista na Lei Municipal 15.894 desde 2013.

A Defensoria Pública levou à Justiça o caso de J., que ocorreu no município de Marília, interior de São Paulo. Quando ela já estava com quase 39 semanas de gestação, a maternidade atendeu aos ofícios da Defensoria Pública e transferiu a gestante para outra instituição, para que seu direito fosse assegurado.

Nálida recomenda às mulheres procurarem o Nudem e as ouvidorias dos hospitais antes do parto para evitar uma violação de direitos ou, se essa violação ocorrer, para uma ação de indenização.

Depois da experiência que tiveram no Hospital do M’Boi Mirim, Michele Monteiro e Leonardo Brito chegaram a pensar, por um momento, na possibilidade de judicializar o caso. “Eu entraria em um processo se eu soubesse que poderia tirar essa médica de rede”, diz Michele. Seu marido procurou a ouvidoria do hospital no dia 6 de fevereiro para protocolar uma reclamação. “Eu fui na ouvidoria, mas de ouvidoria não tem nada, né? É uma ‘questionadoria’. Eles queriam questionar tudo, se ela realmente estava dentro da lei [para fazer cesárea], por estar com 39 semanas. Eles tentaram defender a médica, nem ouviram minha sugestão”, criticou o marido.

A Pública entrou em contato com o Hospital do M’Boi Mirim, que informou que a Secretaria Municipal de Saúde (SMS) é a responsável por posicionamentos à imprensa. A SMS, por sua vez, afirmou que Michele “foi internada para início de tratamento conforme condição clínica, de acordo com as diretrizes vigentes baseadas na melhor evidência científica disponível. Após o parto, a mãe e o recém-nascido do sexo masculino seguiram internados sob cuidados multidisciplinares em leito de alojamento conjunto na Maternidade. No dia 27 de janeiro, a paciente e o bebê receberam alta hospitalar em boas condições clínicas”.

A SMS informou que a unidade hospitalar em que Michele foi internada faz parte da Rede Cegonha e do Programa Parto Adequado, “utilizando protocolos específicos para uso de medicamentos como a ocitocina”. “Qualquer remédio administrado no hospital é comunicado ao paciente e o mesmo pode recusar sua administração”, disse em nota a assessoria de imprensa do órgão. Quanto ao parto cesáreo, a meta do município, segundo a SMS, é atingir o preconizado pela OMS, uma taxa de 15%. “A OMS aponta que a cesárea é um procedimento cirúrgico que, quando realizado por razões médicas, pode salvar a vida de uma mulher e de seu bebê e, quando realizado sem indicação clínica, pode colocar em risco a vida e o bem estar das mães e de seus filhos. A escolha da via de parto na rede municipal de São Paulo é baseada em critérios clínicos, maternos e fetais, com o objetivo de proteger a gestante e o bebê.”

Com relação ao combate ao racismo no sistema público de saúde, o órgão municipal afirmou que existe no âmbito da SMS a Área Técnica da Saúde da População Negra, “criada em 2003, com objetivo de promover a saúde integral da população negra, priorizando a redução das iniquidades étnico-raciais e o combate ao racismo e à discriminação nas instituições e serviços do SUS no âmbito municipal”.

Evangélica, Michele conta que ora todos os dias à noite. Em suas preces, pede a Deus pela vida das mulheres que passaram ou que ainda vão passar pelo mesmo que ela: “Muitas mulheres vão entrar e vão fazer parte de tudo que eu passei, mas algumas não vão sair. Minha cabeça fica me incomodando, batendo na tecla que está chegando alguém lá agora que pode estar na mesma situação. Ou que talvez esteja saindo alguém que já passou por isso, mas que não vai abrir a boca. E as sequelas que ficam? Quem vai limpar? Quem vai tratar?”, questiona.